Liječenje i nakon liječenja raka vrata maternice

Vrsta liječenja raka vrata maternice ovisi o stupnju bolesti, dobi pacijentice, ostvarenoj želji za potomstvom, procjeni uspjeha liječenja, ali i o mogućim komplikacijama različitih načina liječenja. Također, u dobroj mjeri ovisi o stavu pacijentice prema ovoj dijagnozi i njenoj psihičkoj spremnosti za rješavanje problema koji se mogu pojaviti.

Najčešće susrećemo premaligne oblike bolesti (predstadiji raka vrata maternice), i za te oblike liječenje je najuspješnije, jer se njihovim izliječenjem sprječavanja nastanak zloćudne bolesti.

Premaligni oblici bolesti liječe se minimalno invazivnim kirurškim zahvatima različitim tehnikama:  strujom – (Loop Excision of the Transformation Zone – LLETZ), kirurškim nožem, ili laserom, pri čemu se odstranjuje dio vrata maternice u obliku stošca (konusa). Odstranjenjem promijenjenog tkiva postiže se sprječavanje pojave invazivne zloćudne bolesti. Ipak, ova skupina pacijentica i dalje ima veći rizik od ponovnog razvoja premalignih ili malignih (zloćudnih) oblika ove bolesti. No, dobro je to što su te žene najčešće svjesnije mogućeg problema, te se redovitije kontroliraju.

LLETZ zahvat se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji, što ga čini vrlo lako izvodljivim. Najčešće komplikacije su rana ili kasna krvarenja.  Bol kod ovih zahvata je vrlo rijetka, što se može spriječiti ili izliječiti s niskim dozama lijekova protiv bolova koji se uzimaju u obliku tableta. Obično nije potreban izostanak od poslovnih ili drugih aktivnosti, ali se preporuča smanjivanje radnih, a naročito fizičkih aktivnosti nekoliko dana poslije zahvata. Potrebno je izostaviti spolne odnose slijedećih mjesec dana, odnosno do prestanka iduće menstruacije.

Zahvati konizacije izvođeni kirurškim nožem obično se koriste kada je potrebno napraviti veće odstranjenje tkiva iz bilo kojeg razloga, a najčešće kod ponavljajućih konizacija. Kako je u ovim zahvatima nekad potrebno korištenje kirurškog šivanja vrata maternice, češće su bolnosti, kao i pojave suženja (stenoza) kanala vrata maternice, koje mogu u žena koje imaju menstruacijske cikluse dovesti do zadržavanja krvi u maternici. Tada je obično potrebno učiniti dodatne kirurške zahvate. Također, može se javiti krvarenje nakon zahvata, koje može biti rano ili kasno. Suzdržavanje od spolnih aktivnosti također se preporuča mjesec dana ili do prestanka sljedeće menstruacije.

U necijepljenih djevojaka zanemarivanje redovitih ginekoloških pregleda nakon početka spolne aktivnosti može dovesti do nastanka i napredovanja premalignih lezija vrata maternice do stupnja kada se mora kirurški intervenirati odnosno promjena (CIN 3, HSIL). Danas se u liječenju koriste dvije skupine zahvata : ekscizijski i ablacijski.

U ekscizijskih odstranjuje se bolestan epitel sa priležećem tkivom (stromom), za razliku od ablacijskih u kojih se uništava isključivo površinski sloj stanica sluznice (epitel). Ekscizijske metode su: konizacija nožem i konizacija električnom omčom (LETZ), a ablacijske su: laser, krioterapija, dijatermija. U Hrvatskoj se ne rade ablacijske metode.

Kako reproduktivne posljedice ovise o vrsti i opsežnosti zahvata, važno je ispravno savjetovanje bolesnica prije zahvata, kao i vođenje trudnoće nakon zahvata. Tako uvijek treba težiti što poštednijem zahvatu (LETZ) i redovitoj kontroli citološkog stanja vrata maternice (PAPA test). Buduću trudnicu valja upoznati da trudnoća nakon zahvata nosi povišeni rizik za kasni spontani pobačaj i prijevremeni porod.
Vođenje takvih trudnoća treba biti individualizirano i to prema ultrazvučnom nalazu izgleda i duljine kanala vrata maternice (tzv. cervikometrija) do 26. tjedna trudnoće. Pokazalo se da spontanom pobačaju i prijevremenom porodu prethodi skraćenje duljine tog kanala. Ako se utvrdi skraćenje kanala vrata maternive, tada se prema situaciji uvodi progesteronska (hormonska) terapija ili se postavlja šav serklaže (podvezivanje maternice). Profilaktička (preventivna) serklaža svim trudnicama neovisno o stanju izgleda i duljine kanala vrata maternice nije potrebna i nije znanstveno opravdana.

Važno je istaknuti da se sve opisane situacije mogu izbjeći, ili im se znatno smanjiti učestalost preventivnim cijepljenjem protiv HPV-a. Stoga, cijepljenje ne treba gledati skučeno samo kao mjeru za sprječavanje nastanka raka vrata maternice, nego i kao mjeru za sprječavanje predstadija raka koji se mogu razviti u karcinom i svih njihovih posljedica, te je cijepljenje protiv HPV-a također i mjera ulaganja u reproduktivno zdravlje i doprinos ostvarivanju sretnog roditeljstva.

Obim kirurškog zahvata ovisi o stupnju bolesti, te o dobi pacijentice.

Trahelektomija je zahvat kojim se odstranjuje dio vrata maternice koji se nalazi u rodnici, a vrlo često se kombinira s laparoskopskim zahvatom odstranjenja limfnih čvorova zdjelice. Ovom zahvatu se pribjegava u žena koje nisu zadovoljile svoju reproduktivnu želju, ili u trudnica za vrijeme trudnoće, u  nižim stupnjevima invazivnog raka vrata maternice.  Na ovaj način žene mogu i dalje ostvariti  majčinstvo, ali uz oprez od veće mogućnosti spontanih pobačaja, prijevremenih poroda te ponovne pojave maligne bolesti.

Ženama kojima zbog bolesti treba ukloniti maternicu, a koje imaju redovite menstruacijske cikluse, nastoji se održati hormonalna funkcija jajnika, tako što se kod operacije jajnici izmjeste i učvrste na prednju trbušnu stjenku. Na taj način se jajnici postavljaju u položaj izvan utjecaja radioaktivnog zračenja koje se vrlo često istovremeno koristi u sklopu takozvanog multimodalnog liječenja ili liječenja sa više tehnika. Time se postiže uredan hormonski status spolnih hormona žene. Također, za vrijeme operacije se, po odstranjenju maternice, na njezin „suspenzorijski aparat“ učvrsti preostali dio rodnice. Time se postižu normalni anatomski uvjeti za održavanje spolnih odnosa. Osobni psihički momenti nakon ovakvih opsežnijih operacija mogu oslabiti i odgoditi seksualnu želju, uz prisutan veći ili manji strah od stupanja u spolne odnose, no, ukoliko žena želi, otprilike nakon mjesec dana može imati spolne odnose. Pravilan stav, svjesnost o svojim potrebama i zauzimanje za sebe su nužni u vraćanju spolnog života. U ovom razdoblju života, posebno je važna uloga partnera, koji svojom podrškom može puno pomoći.

Kada je u operaciji potrebno odstraniti jajnike s jajovodima, te tako pacijentice dovesti u stanje, ako to već prethodno nisu bile, menopauze, simptomi su isti kao i kod žene u postmenopauzi bez operacije. Postupci umanjivanja odnosno ublažavanja ili potpunog  izlječenje nastalih problema kreću se od promjene stila života do hormonskog nadomjesnog liječenja.

Prilikom odstranjenja limfnih čvorova zdjelice može se „nadražiti „ili oštetiti živčano tkivo koje podražuje mokraćni mjehur i omogućava njegovu normalnu funkciju. Tada se javljaju smetnje mokrenje u smislu nemogućnosti zadržavanja mokraće i voljnog pražnjenja mokraćnog mjehura. Vježbama mišića dna zdjelice i mokrenja, uzimanjem određenih lijekova, te elektromagnetskom terapijom ove komplikacije se mogu izliječiti ili ublažiti tegobe.

U pacijentica kojima je u sklopu liječenja provedena terapija zračenjem, mogu se javiti komplikacije u smislu priraslica i suženja mokraćnog mjehura ili debelog crijeva.

Nuspojave kemoterapije (uzimanje lijekova citostatika) su  mučnina, povraćanje, povišena temperatura, bolovi, različite alergijske reakcije, potom uništavanje krvnih stanica te sklonosti infekcijama ili slabokrvnost i krvarenja. Gubitak kose je česta nuspojava, premda svi citostatici ne uzrokuju ispadanje kose. Gubitak dlaka može se javiti i na ostali dijelovima tijela, pa tako mogu otpasti obrve i trepavice, dlake ruku i nogu ili pazušne jame i stidne regije. Kosa naraste nakon prestanka citostatske terapije, a nekim bolesnicima počinje rasti još za vrijeme liječenja. Treba biti svjestan da su ove smetnje privremene i prolazne.

Prije početka provođenja postupka liječenja ženi je potrebno pojasniti mogućnosti i tijek liječenja kao i moguće komplikacije i stanja koji mogu nastati u pojedinim situacijama, kako da pri njemu surađuje, njegovu svrhu, važnost i moguće ishode te pomoći u realnom očekivanju ishoda liječenja. Upoznavanje pacijentice sa svim navedenim aspekata vrlo su važni za uspjeh liječenja od ove bolesti. Vraćanje u stanje prije ove bolesti nakon liječenja, bilo da je ono bilo operacijsko, zračenjem, kemoterapijom ili često kombinacijom liječenja, zahtijeva postepen i obziran stručan pristup. U nekim slučajevima, posebice kada je bolest bila proširena i u težem obliku, potpuno vraćanje na stanje prije liječenja neće biti moguće, ali u svakom slučaju, dobra ili što bolja kvaliteta življenja, uz istovremeni što bolji uspjeh liječenja, moraju biti zadani ciljevi. Nakon liječenja će biti drugačije, kao što nam  svaki životni period i situacije u njemu mijenjaju život.

Svi oblici liječenja kao i mogući ishodi i moguće komplikacije zahtijevaju timski rad medicinskog osoblja, ali važno je i informiranje i motiviranje pacijentice da novonastale situacije što uspješnije riješi.